临床实验志愿者招募

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一项贝伐单抗联合R-CHOP治疗初治弥漫大B细胞淋巴瘤的Ⅲ期临床研究在线申请表(注： * 为必填项 )

一、基本信息

* 姓名：
* 性别：
* 年龄：
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* 手机号码：
电子邮箱：
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二、疾病信息

* 体重： Kg
* 身高： cm
* 能否自由走动：
* 是否病理确诊为胃腺癌：
* 肝肾功能检查：
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* 心电图：
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* 血常规检查：
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* 腹部CT检查：
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* 胃镜检查：
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病理报告：
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盆腔CT/B超报告：
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其他检查：
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内容不可重复提交，请再次核对您所填写的申请内容，确认无误后再行提交。

如遇特殊情况需重新提交申请，请联系工作人员：010-88121122。