临床实验志愿者招募

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阿西替尼（G-013736）二线治疗转移性肾细胞癌：AXIS 在线申请表(注： * 为必填项 )

一、基本信息

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* 手机号码：
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二、疾病信息

* 体重： Kg
* 身高： cm
* 能否自由走动：
* 是否病理确诊为胃腺癌：
* 肝肾功能检查：
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* 心电图：
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* 血常规检查：
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* 腹部CT检查：
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* 胃镜检查：
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病理报告：
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盆腔CT/B超报告：
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其他检查：
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如遇特殊情况需重新提交申请，请联系工作人员：010-88121122。